FOTO: Uşaqlıq boynunun serklyajı — tikilməsi

İstmiko-servikal çatmamazlıq — gec düşüklərin və erkən doğuşların əsas səbəblərindən biridir. O, bütün hamiləliklərin 9, adəti düşüklərin isə 15-42%-də rast gəlinir. Servikal çatmamazlığın korreksiyası üçün gec dövrlərdə əsasən akuşer pessariləri tətbiq edildiyi halda, daha erkən mərhələlərdə servikal serklyaj istifadə edilir.

Prosedurun özəllikləri

Uşaqlıq boynunun serklyajı — hamiləlik dövründə istmiko-servikal çatmamazlığın tikişlər qoymaqla ləğvinə deyilir. Patologiyanın ilkin əlamətləri hamiləliyin artıq 12-ci həftəsindən özünü göstərir. Hamiləlik müddəti artdıqca gec düşük və erkən doğuş riski də artır: daxili dəlik açılır uşaqlıq boynu qısalır, müəyyən anda döl qişaları cırılır və doğuş başlayır.

Serklyaj xüsusi sap və ya lentlə aparılır — onunla uşaqlıq boynu həlqəvi tikilir və sonra lent dartılıb bağlanır. Beləliklə uşaqlıq boynunun açılmasına mexaniki maneə yaradılır. Doğuşdan qabaq lent xaric edilir, təkrar hamiləlik planlaşdıranlarda saxlanıla bilər. Bu zaman uşaq keysəriyyə əməliyyatı ilə çıxarılır.

Son onillikdə uşaqlıq boynu xərçəngi və ağır dərəcəli displaziyası hələ doğmamış cavan qadınlarda da diaqnostika olunur. Müalicə məqsədilə onlarda ya uşaqlıq boynunun vaginal hissəsi amputasiya olunur, ya da dərin konizasiya aparılır. Bu cərrahi əməliyyatlardan sonra baş verən istmikoservikal çatmamazlıq erkən doğuş riski yaradır. Belə pasientlərdə uşaqlıq yolundan tikiş qoymaq mümkün olmadığından mütəxəssislər onlara serklyajı hələ hamiləlikdən əvvəl və laparoskopik üsulla aparmağı məsləhət görür. Bu üsulla tikişlər həm mayalanmaya mane olmayacaq, həm də daxili dəliyin vaxtından əvvəl açılmasına imkan verməyəcək.

Serklyaj kimə və nə vaxt aparılır

İSÇ-ın müalicəsi hamiləliyin həftəsindən asılıdır. Əgər anamnezdə gec düşük və ya erkən doğuş varsa, serklyajı artıq 12-14-cü həftələrdə aparmaq olar. Əgər 22 həftədə aparılan USM-də uşaqlıq boynunun qısalma əlaməti varsa, serklyajı 26 həftəyə qədər aparırlar.

Üçüncü trimestrdə hamiləliyi uzatmaq üçün bu üsul tətbiq edilmir, onun əvəzinə akuşer pessariləri və dərman terapiyası istifadə edilir.

Uşaqlıq boynunun serklyajına göstərişlər aşağıdakılardı:

• 16-25-ci həftələrdə uşaqlıq boynu qısalması 25 mm-dən azdır;
• anamnezdə gec açılış və erkən doğuş var;
• rekonstruksiyadan sonra serviksin olmaması və ya çox qısa olması.

Hamiləlik dövründə qeydiyyata alarkən qadını İSÇ-ə görə risk qrupuna təyin edirlər. Belə hamilələrə əlavə diqqət lazımdır ki, patoloji dəyişiklikləri vaxtında aşkar etmək və lazımi prosedurları aparmaq mümkün olsun. Risk qrupuna aşağıdakı patologiyaları olan pasientlər daxildir:

• əvvəllər baş vermiş uşaqlıq boynunun travması;
• hiperandrogeniya;
• cinsiyyət orqanlarının anadangəlmə anomaliyaları;
• anamnezdə spiralın düşməsi;
• hamiləliyin adəti açılışı;
• genital infantilizm;
• birləşdirici toxumanın sistem xəstəlikləri;
• əkiz hamiləlik;
• süni mayalanma;
• çoxsululuq;
• əvvəllər iri uşağın doğulması və cari hamiləlikdə uşağın iri olması ehtimalı.

Uşaqlıq boynunun laparoskopik serklyajı daha etibarlı fiksasiya üsuludur. Onu müəyyən göstərişlər əsasında aparırlar. Məsələn, əgər əvvəllər uşaqlıq yolundan qoyulmuş tikiş effektiv olmazsa bu üsuldan istifadə edilir. Hamiləlik vaxtı uşaqlıq boynu qısalarsa və eyni zamanda qadına başqa səbəblərdən laparoskopik əməliyyat aparılmalı olarsa, eyni vaxtda iki əməliyyat aparılır.

Qeyd etmək lazımdır ki, erkən doğuş təhlükəsi olarsa təcili serklyaj göstərişdir. Onu aşağıdakı hallarda aparırlar:

• açılış 20 mm-dən çox və 40 mm-dən azdır, amma sancı yoxdur;
• uşaqlıq boynu 50%-ə qədər qısalıb, amma 15 mm-dən çox deyil;
• döl kisəsinin qabarması.

Serklyajın üsulları

Ginekoloji praktikada serklyajın müxtəlif variantları tətbiq edilir. Uşaqlıq boynuna aşağıdakı üsullarla çatılır:

• vaginal — manipulyasiya ginekoloji kresloda trendelenburq vəziyyətində venadaxili və ya spinal anesteziya altında aparılır;
• abdominal — uşaqlıq boynuna qarın divarında kəsik aparmaqla çatılır. Əvvəllər bu əməliyyatı kəsiklə aparırdılar, son vaxtlar laparoskopik üsulla aparılır.

Vaginal serklyaj üç üsulla aparılır:

1. Makdonald üsulu ilə toxumalar disseksiya edilmədən.
2. Məmmədəliyeva üsulu ilə daxili dəlik səviyyəsində ikiqat П-şəkilli tikiş qoymaqla.
3. Şirodkar üsulu ilə yüksək servikal tikiş qoymaqla.

Makdonald üsulunda tikişi maksimal dərəcədə uşaqlıq boynunun uşaqlıq yolu tağlarına keçən yerinə qoyulur. Bu zaman toxumalar kəsilmir.

П-şəkilli tikişi ön tağın selikli qişasının ekzoserviksə keçən yerinə qoyulur. İş zamanı xüsusi sintetik sap və ya lentlərdən istifadə edilir. İynə orta xətdən 0,5 cm sağ tərəfə salınaraq uşaqlıq boynunun bütün toxumasından keçirilir və onun arxa səthindən çıxarılır. Sonra iynə arxa səthdə orta xətdən 0,5 sm soldan salınır, bütün toxumadan keçərək ön səthdən çıxarılır. Simmetrik olaraq ikinci tikiş qoyulur. Hər biri ayrı-ayrılıqda düyünlənir.

Şirodkar üsulu yüksək fəsad riski səbəbindən az tətbiq edilir. Əvvəlcədən sidik kisəsi və düz bağırsaq toxuması uşaqlıq yolu toxumasından soyulub ayrılır. Bu üsulun üstünlüyü ondan ibarətdir ki, tikişi daxili dəliyə maksimal yaxın qoymaq olar. Sapları tədricən öndən və arxadan bir-birinə bağlayırlar ki, uşaqlıq boynu və selikli qişa yarası sıxılsın.

Aparılan tədqiqatlara əsasən məlum olmuşdur ki, heç bir üsulun ciddi üstünlüyü yoxdur, amma Şirodkar üsulu tez-tez aşağıdakı fəsadlarla müşayiət olunur:

• qanaxma;
• sidik kisəsinin travması;
• hematomalar;
• infeksiyalaşma.

Transabdominal tikiş ipək və ya monofilament sapla qoyulur. Son vaxtlar serklyaj üçün mersilen lentindən istifadə edilir, hansı ki, daha dözümlüdür. Amma seçim yenə də əməliyyat edən həkimdən asılıdır. Manipulyasiya 25 həftədən gec olmayaraq aparılmalıdır. Həmçinin qadında infeksiya əlamətləri olmamalı və skrininqin nəticəsinə görə döl birinci trimestrdə sağlam və genetik fəsadsız olmalıdır.

Laparoskopik serklyajda qarın divarında 2-3 cm-lik bir neçə kəsik aparılır, hansılardan ki, videoqurğu və manipulyatorlar salınır. Əməliyyat demək olar qansız keçir. Mersilen lenti və ya digər saplar daxili dəliyə maksimal yaxın tikilir və etibarlı fiksasiyanı təmin edir. Tikişin gərginliyi elə olmalıdır ki, servikal kanaldan 5 nömrəli Geqar genişləndiricisi keçə bilsin.

Hansı hallarda manipulyasiyanın aparılması mümkün deyil

İSÇ-ın korreksiyası fərdi seçilir. Serklyaj üçün aşağıdakı əksgöstərişlər var:

• döl qişalarının cırılması;
• anada infeksiya əlaməti;
• xorioamnionit;
• vaginal qanaxma;
• uşaqlığın hipertonusu və ya sancılar;
• hamiləlik müddətinin 12 həftədən az olması;
• dölün həyatla uyğun olmayan anadangəlmə qüsurları.

Serklyaj döl qişaları cırıldıqda doğuş fəaliyyətinin başlaması və ya dölün infeksiyalaşması riski səbəbindən mümkün deyil. Bu halda antibiotik və dölün ağciyərlərini yetişdirən preparatlar təyin etməklə hamiləliyi maksimal dərəcədə uzatmaq lazımdır. Taktika fərdi seçilir və hamiləlik müddəti, ana və uşağın vəziyyətindən asılıdır.

Döl kisəsi qabardıqda onun cırılma təhlükəsi var. Amma belə vəziyyətdə də tikiş qoymaq mümkündür. Əvvəlcə uşaqlıq boynu kanalına Foley kateteri salıb şişirdirlər ki, amnion qovuğu yerinə qayıtsın. Bundan sonra tikiş qoyulur, kateterin qovuqcuğu isə tədricən buraxılır. Bəzi mütəxəssislər USM nəzarəti altında amniosentez aparıb bir qədər maye boşaldır ki, kisədaxili təzyiq bir qədər azalsın. Amma bu üsul döl kisəsinin vaxtından əvvəl cırılma riskini artırır.

Serklyaja hazırlıq qaydası

Əməliyyatdan əvvəl hamiləni yaxşı hazırlamaq lazımdır ki, fəsadların riski azalsın. Adətən aşağıdakı müayinələr aparılır:

• qanın və sidiyin kliniki analizi;
• rezus-faktor və qan qrupu;
• qlükoza;
• koaquloqramma;
• biokimyəvi analiz, qaraciyər fermentləri;
• sifilis, SPİD, hepatitlərə görə analiz;
• EKQ;
• uşaqlıq yolundan yaxma;
• servikal kanaldan yaxmanın sitoloji müayinəsi.

Əgər normadan kənaraçıxmalar varsa, qısa müddətdə onların korreksiya edilməsi lazımdır. Uşaqlıq yolu yaxmasında leykositlər iltihabi prosesdən xəbər verir, bu səbəbdən hamiləyə yerli iltihabəleyhinə müalicə təyin olunur. Əməliyyat zamanı profilaktik dozada antibiotik təyini mümkündür.

Rezus-müsbət kişidən hamilə qalmış rezus-mənfi qanı olan qadınlara profilaktika aparılmalıdır. Qadında rezus-antitel olmazsa sensibilizasiya məqsədilə əzələdaxili antirezus-immunoqlobulin vurulur.

Serklyajın mümkün fəsadları

Serklyajdan sonra fəsadların ehtimalı və xarakteri hamiləlik müddəti və akuşer vəziyyətindən asılıdır. Xoşagəlməz nəticələrə aid oluna bilər:

• infeksiyalaşma;
• 22 həftədən sonra aparılan serklyaj;
• döl kisəsinin qabarması;
• hamiləliyin pozulma əlamətləri.

Manipulyasiya müxtəlif dərəcəli fəsadlara gətirə bilər. Ən çoxu infeksion prosesdir, hansı ki, uşaqlıq yolunda lokalizə olunur və amnion qişasına keçir, ağır hallarda hətta sepsis verir. Döl kisələrinin iltihabı onların vaxtından əvvəl cırılmasına səbəb olur. Qeyd etmək lazımdır ki, serklyajla infeksion proses arasında dəqiq əlaqə yoxdur, çünki, İSÇ-si olan qadınlarda tez-tez cinsiyyət orqanlarının xroniki iltihabi proses rast gəlinir.

Sap və lentlər inert materiallardan hazırlanır, amma, bu, vaginal disbioz və ya kolpitin qarşısını almır. Yad cisim həmişə infeksiyalaşma riskini artıran faktor rolunu oynayır.

Uşaqlıq boynunda çoxlu miqdarda damar var, bu səbəbdən qanaxma və hematoma yaranma riski yüksəkdir.

Digər fəsadlara aiddir:

• uşaqlıq boynunun distosiyası;
• uşaqlıq boynunun cırılması;
• serviko-vaginal fistula.

Doğuşun xüsusiyyətləri

Uşaqlıq yolundan qoyulmuş serklyaj 36-37 həftədən sonra xaric edilir. Prosedur üçün ağrısızlaşdırma tələb olunmur. Sancısı başlamış qadınlarda daha erkən həftələrdə çıxarılır. Əgər doğuş prosesi başlamışsa və tikiş qalırsa, uşaqlıq boynunun cırılması mümkündür.

Laparoskopik üsulla qoyulmuş serklyaj çıxarılmır, doğuş isə keysəriyyə kəsiyi ilə aparılır. Əməliyyat zamanı sapı və ya lenti çıxartmaq mümkün deyil, çünki onlar toxumaların dərin qatlarına daxil olmuş olur. Bu səbəbdən belə qadınlarda sonrakı hamiləliklərin də keysəriyyə kəsiyi ilə sonlandırılması lazımdır.

Xorioamnionit, sepsis, qanaxma və ya dölyanı mayenin vaxtından əvvəl axması zamanı tikiş təcili olaraq çıxarılır.

Tikişi olan hamilə qadınlar hər 2 həftədən bir həkimin qəbulunda olmalı və kresloda müayinədən keçməlidirlər ki, fəsadlar vaxtında aşkar edilsin. İSÇ zamanı cinsi həyat qadağandır, beləki, infeksiyalaşma və doğuş fəaliyyətinin erkən başlanma riskini artırır. İnfeksion fəsadların qarşısını almaq məqsədilə hamilələrdə vaginitin profilaktikası aparılır.